RESUMEN
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC, por sus siglas en inglés) es un trastorno en el cual el dolor, que ocurre espontáneamente o debido a un estímulo sensorial, es desproporcionadamente mucho más doloroso de lo que debería ser. Un ejemplo de esto sería un toque ligero de la piel, que normalmente no es doloroso, pero se percibe como extremadamente doloroso en los pacientes con SDRC. El dolor desproporcionado también se refleja en estímulos normalmente dolorosos, como un pinchazo, que duele más de lo debido (hiperalgesia). Por lo general, el SDRC generalmente afecta una extremidad después de una lesión o una cirugía y casi no pueden andar o mover los brazos debido al dolor. Además de una mayor percepción del dolor, otros signos y síntomas que se observan con el SDRC, particularmente en sus primeras etapas, son una extremidad caliente, roja e hinchada en el lado afectado. En sus etapas posteriores, es común una extremidad fría, azulada y sudorosa. El SDRC a menudo se trata con terapia física y ocupacional, y el paciente generalmente requiere medicamentos u otras intervenciones para controlar el dolor.
El SDRC tradicionalmente se ha subdividido en 2 categorías: tipo I y tipo II. En el SDRC tipo I, no se identifican lesiones o lesiones nerviosas.
El SDRC tipo I también se conoce como «distrofia simpática refleja» y comprende aproximadamente el 90% de todos los casos de SDRC.
El SDRC tipo II (causalgia), por otro lado, se diagnostica cuando hay evidencia de daño en los nervios.
Recientemente se ha agregado un nuevo subtipo de SDRC, SDRC después de la remisión de fracturas, en que las personas afectadas no tienen todos los criterios de diagnóstico de SDRC.
SINÓNIMOS
SDRC
SUBDIVISIONES
SDRC tipo I (distrofia simpática refleja)
SDRC tipo II (causalgia)
SDRC después de la remisión de fracturas
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Las señales y los síntomas del SDRC son variados y pueden incluir:
Dolor, que es el síntoma más común y prominente, y que es profundo dentro de las extremidades con una sensación de ardor, escozor o desgarro
Cambios sensoriales que también son comunes y pueden incluir una mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos, sentir dolor por estímulos que generalmente no son dolorosos y, en algunos casos, pérdida sensorial (por ejemplo, entumecimiento)
Extremidad afectada que está caliente, roja e hinchada, al menos inicialmente y que puede sentirse más fría y tornarse azulada u oscura con el tiempo
Hinchazón, resultante de la acumulación de líquido en la extremidad (edema) que puede estar presente independiente del color y de la temperatura de la piel (aunque por lo general se ve temprano)
Color de la piel y la temperatura que a veces pueden cambiar incluso durante períodos cortos de tiempo de forma inconsistente
Piel que se vuelve más delgada y brillante
Aumento o disminución del crecimiento del cabello y las uñas en la extremidad afectada
Deterioro motor y debilidad, con disminución de la capacidad de usar las extremidades para el movimiento, y que puede verse en una reducción de la fuerza en la prensión manual o al ponerse de puntillas
Espasmos o incluso contracciones musculares incontrolables (distonía).
CAUSAS Y HERENCIA Las causas exactas del SDRC no están claras, pero es probable que haya múltiples factores que contribuyan a su desarrollo.
La inmovilización (por ejemplo, yeso) para evitar que una extremidad se mueva y sane para lesiones como huesos rotos o fracturas en la extremidad. En adultos y pediátricos, el SDRC tipo I se observó comúnmente en aquellos que tenían antecedentes de inmovilización, y esto se asoció con un empeoramiento de los síntomas.
La inmovilización de extremidades en pacientes después de fracturas o cirugía da como resultado un aumento de la sensibilidad al dolor, edema y aumento de la temperatura en la extremidad afectada. Esto sugiere que la inmovilización sea un factor importante en el desarrollo de la enfermedad. El SDRC también puede ser causado en parte por alteraciones en el sistema nervioso del cuerpo. Una parte del sistema nervioso es el sistema nervioso simpático.
El sistema nervioso simpático se activa en situaciones de “lucha o huida”, que son momentos en los que el cuerpo se encuentra en un alto nivel de estrés y requiere que la persona este alerta. Durante momentos de estrés, el sistema nervioso simpático contrae los vasos sanguíneos para reducir e flujo de sangre a las extremidades. Por el contrario, la baja actividad del sistema nervioso simpático aumenta el flujo sanguíneo a las extremidades. En el SDRC, la función simpática puede disminuir inicialmente, lo que podría contribuir a que las extremidades se calienten, se enrojezcan y se hinchen. El sistema nervioso simpático también puede contribuir al dolor asociado con el SDRC. Aunque se cree que el sistema nervioso simpático en el SDRC puede vincularse a los receptores del dolor, aún no está claro exactamente cómo el sistema nervioso simpático causa dolor en los pacientes con SDRC.
La inflamación también puede desempeñar un papel importante en el desarrollo del síndrome. En el SDRC, particularmente en sus primeras etapas, se encuentra que los pacientes tienen niveles elevados de sustancias que causan inflamación (citoquinas) liberadas por el cuerpo. Junto con las citoquinas inflamatorias, hay sustancias que aumentan el dolor en los nervios que se liberan. El aumento de sustancias inflamatorias y productoras de dolor en el SDRC es una posible explicación de por qué una persona con SDRC puede tener dolor por un estímulo que normalmente no debería causar dolor.
Es posible que los factores genéticos puedan contribuir al SDRC; sin embargo, no se conoce un patrón de riesgo genético claro en este momento. Hay algunos genes que pueden contribuir al SDRC, pero los que se identifican con mayor frecuencia se encuentran en genes que influyen en el sistema inmunitario y la inflamación. Es posible que las variantes genéticas particulares con las que nace una persona puedan aumentar el riesgo de desarrollar SDRC después de una lesión, pero no hay evidencia de que el SDRC sea una enfermedad que pueda ser causada únicamente por factores genéticos.
Los factores psicológicos, como la ansiedad, la depresión y la ira, pueden empeorar los síntomas del SDRC. En los niños, se supone que los problemas psicológicos son más importantes en el SDRC que en los adultos, pero esta creencia aún no se ha probado.
FRECUENCIA Se estima que el SDRC afecta a casi 200 000 pacientes al año en los Estados Unidos. En un estudio realizado en Estados Unidos, se encontró que el SDRC tipo I se desarrollaba en 5,46 personas de cada 100.000 al año. El SDRC ocurre de 3 a 4 veces más a menudo en mujeres que en hombres. Aunque el SDRC puede ocurrir a cualquier edad, es raro en niños y adolescentes. La edad en que aparece el SDRC en los niños es entre los 7 y los 9 años hasta en la adolescencia. En adultos, la edad de aparición es muy variable desde los 37 a los 70 años. El SDRC ocurre con mayor frecuencia en personas de ascendencia europea (en alrededor del 66% al 80% de los casos).
ENFERMEDADES CON SÍNTOMAS SIMILARES Los síntomas de algunos trastornos pueden ser similares a los del SDRC, y es importante poder reconocerlos durante el proceso de diagnóstico del SDRC.
La infección de la piel, el músculo o el hueso puede causar enrojecimiento, hinchazón y dolor muy parecido al SDRC. Los valores de laboratorio que indican inflamación y miden el recuento de glóbulos blancos suelen estar elevados con infecciones, pero no hay cambios significativos en esos valores en SDRC.
Las enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos (enfermedades vasculares) también pueden presentar los mismos síntomas que en las primeras etapas del SDRC. La coagulación de las venas de las piernas y los pies puede producir enrojecimiento, hinchazón y dolor en la extremidad afectada. Esos coágulos también pueden hacer que los pies se decoloren y se enfríen debido a la reducción del flujo de sangre al área. Esto se puede distinguir del SDRC mediante el uso de una forma de prueba de ultrasonido para identificar la disminución del flujo sanguíneo como resultado de los coágulos.
Otro tipo de enfermedad vascular se llama enfermedad de Raynaud, una condición en la que los vasos sanguíneos de las manos y los dedos reaccionan de forma exagerada y se contraen en respuesta al frío y al estrés emocional. El fenómeno de Raynaud se puede diagnosticar examinando las manos para ver si son inusualmente sensibles a la temperatura fría, y se caracteriza por un cambio de color de la piel a azul y/o blanco.
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta las articulaciones, lo que puede causar dolor. Lo que diferencia a la artritis reumatoide del SDRC es que la artritis reumatoide afecta las articulaciones, mientras que el SDRC afecta toda una región de una extremidad.
El trastorno facticio es un trastorno psicológico en el que un paciente describirá problemas físicos o psicológicos inexistentes y tiene la necesidad de fingir estar enfermo. Estos casos pueden ser difíciles de identificar y diagnosticar, pero la observación minuciosa y el apoyo psiquiátrico pueden ayudar a diagnosticar adecuadamente el trastorno ficticio. En tales casos, los pacientes a menudo informan síntomas de SDRC en ausencia de signos objetivos de SDRC en el examen físico.
DIAGNÓSTICO Se sospecha el diagnóstico de SDRC cuando los síntomas se desarrollan de 4 a 6 semanas después del traumatismo de la extremidad, los síntomas no pueden explicarse completamente por el traumatismo inicial y los síntomas son regionales (afectan a toda la extremidad). El diagnóstico real de SDRC se realiza únicamente sobre la base de un historial y un examen físico para determinar si un paciente cumple con los criterios de diagnóstico de SDRC (a menudo denominados «criterios de Budapest»).
Los criterios de Budapest tienen 4 componentes:
Primero, dolor continuado de una intensidad desproporcionada al evento que provoca el dolor
Segundo lugar, el paciente debe informar síntomas en al menos 3 de las 4 categorías siguientes:
sensorial (aumento de la sensibilidad)
vasomotor (cambios de temperatura o color en la piel de la extremidad afectada)
sudomotor/edema (cambios en la sudoración o hinchazón) y
motor/ trófica (deterioro motor o cambios en el cabello/uñas/piel)
En tercer lugar, el paciente también debe mostrar signos, que sean observables por médico, en al menos 2 de las 4 categorías anteriores (sensorial, vasomotora, sudomotora/edema, motora/trófica)
El último componente de los criterios de Budapest es que ningún otro diagnóstico puede explicar mejor los signos y síntomas.
Los criterios de Budapest se han incorporado recientemente al nuevo sistema de codificación de diagnóstico internacional ICD-11.
No existe una prueba «estándar de oro» para diagnosticar el SDRC, y el diagnóstico se puede hacer sin ninguna otra prueba que no sea el examen realizado por un profesional médico. Las investigaciones con exámenes de los huesos (gammagrafía ósea) a veces se usan para respaldar un diagnóstico de SDRC, pero no son necesarias. Los bloqueos simpáticos de diagnóstico, aunque tampoco son necesarios para el diagnóstico, a veces se usan para ayudar a determinar el grado en que la actividad nerviosa simpática contribuye al dolor del SDRC.
TRATAMIENTO El SDRC se trata mejor utilizando múltiples enfoques simultáneamente, incluida la fisioterapia (PT), la terapia ocupacional (OT), los medicamentos y los procedimientos de intervención y la terapia psicológica centrada en el dolor. El objetivo del tratamiento es controlar el dolor y aumentar la movilidad de las extremidades afectadas.
La PT y OT se consideran tratamientos de primera línea para el SDRC. Algunos métodos terapéuticos disponibles que se pueden usar incluyen desensibilización, entrenamiento de fuerza y flexibilidad, apoyo vocacional, control postural, reentrenamiento de la marcha, mejora de la capacidad para realizar actividades diarias y técnicas de relajación. Otro posible método de rehabilitación que se puede utilizar es la imaginería motora graduada. Este método se utiliza para entrenar el cerebro para mejorar la coordinación motora y la función de las extremidades afectadas.
Se sugiere que se haga PT y OT para el SDRC.
El dolor es una preocupación importante con SDRC, y esto se puede manejar con una variedad de medicamentos que pueden reducir y controlar el dolor. El manejo del dolor es importante para que una persona con SDRC pueda someterse a PT con un dolor mínimo.
Los medicamentos anticonvulsivos pueden ser útiles para tratar el dolor asociado con daño o lesión de los nervios (dolor neuropático). Los medicamentos como la gabapentina y la pregabalina son opciones para tratar el dolor neuropático y, a menudo, se usan en el tratamiento del SDRC. Estos fármacos tienen efectos modestos para la reducción del dolor. Las cremas tópicas que contienen lidocaína (un agente anestésico) también se pueden usar para el dolor neuropático.
Otro tratamiento estándar para el SDRC son ciertos tipos de medicamentos antidepresivos, incluso si el paciente no está deprimido. Estos medicamentos provocan cambios químicos en el cerebro que pueden ayudar a reducir el dolor y también a mejorar el sueño, un problema común entre los pacientes con SDRC.
Los bisfosfonatos pueden ser beneficiosos en pacientes con SDRC. Los bisfosfonatos funcionan al inhibir la descomposición de los huesos por parte de células llamadas osteoclastos; sin embargo, es poco probable que los bisfosfonatos ayuden con el dolor del SDRC por este mecanismo. Independientemente del mecanismo de acción, los bisfosfonatos, como el alendronato, han mostrado algunos signos de eficacia para reducir el dolor del SDRC, particularmente en sus etapas iniciales, aunque en la actualidad no se usan ampliamente en el tratamiento del SDRC.
Los glucocorticoides (medicamentos esteroides) son otra opción de tratamiento para el SDRC. Existe alguna evidencia de que pueden ser efectivos al menos en las primeras etapas del SDRC (menos de un año). En pacientes que han tenido SDRC durante más tiempo (SDRC crónico), los tratamientos con glucocorticoides pueden no tener efectos beneficiosos.
Los opioides también se pueden usar para SDRC; sin embargo, hay muy pocos estudios que hayan investigado el uso de opioides para el SDRC. Los estudios que se han hecho con opioides no muestran que sean efectivos. Se puede considerar el uso de opioides si otras opciones han fallado, aunque los medicamentos opioides pueden conllevar riesgos significativos como la addición.
Ciertos procedimientos pueden ser necesarios para aquellos que encuentran ineficaces los tratamientos no invasivos, como medicamentos y fisioterapia.
El bloqueo del nervio simpático se puede utilizar para bloquear los nervios del sistema nervioso simpático. Con este bloqueo nervioso, se inyectan anestésicos locales, como la lidocaína, para bloquear los nervios, lo que puede resultar en una disminución de la sensación de dolor en algunos pacientes. Hay poca evidencia de investigación que muestre sus beneficios para el SDRC en su conjunto, pero se ha informado que funciona y cambia la vida de algunas de las personas afectadas.
La estimulación de la médula espinal (SCS) puede ser de beneficio para los pacientes que no han respondido adecuadamente a las intervenciones abamor SCS utiliza una estimulación de pulso eléctrico para controlar la transmisión de señales de dolor en la médula espinal. Este tratamiento es relativamente seguro y reversible, pero puede ser costoso.
Para las personas en quienes el SDRC no se resuelve rápidamente con los tratamientos no invasivos anteriores, con frecuencia surgen problemas psicológicos como resultado de las interrupciones en la vida relacionadas con el SDRC y el hecho de que el estrés psicológico y la angustia emocional a menudo exacerban el dolor del SDRC. La terapia psicológica centrada en abordar las barreras para vivir con SDRC y aprender estrategias para controlar los síntomas (por ejemplo,, técnicas de atención plena, entrenamiento en relajación e imágenes, biorretroalimentación) puede ser útil para mejorar la calidad de vida de las personas que viven con SDRC. Este tipo de terapia psicológica generalmente emplea técnicas de entrenamiento cognitivo-conductual y/o de atención plena.
INVESTIGACIONES El sitio en la red de Clinical Trials, desarrollado por los Institutos Nacionales de la Salud, proporciona información sobre las investigaciones clínicas. Usted puede ver las investigaciones sobre esta enfermedad en el siguiente enlace: Clinicaltrials.gov. Use el término “Complex regional pain syndrome” para ver los estudios disponibles. Recomendamos que comparta esta información con los médicos para que analicen los estudios y determinen la indicación de la participación en algún estudio. (en inglés)
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en Europa, póngase en contacto con: Clinicaltrialsregister.eu.
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